绿叶青草（n）
“冠状病毒感染患者的肝损伤可能直接由肝细胞的病毒感染引起。”
编译：步摇
出品：财经涂鸦
本文来自《柳叶刀》3月4日发布的内容
年12月，新型冠状病毒（[SARS-CoV-2]，之前称为-nCoV）在中国武汉爆发，此后已成为对人类健康的全球威胁。根据世卫组织COVID-19情况报告，截至年3月1日，全球年确诊的年冠状病毒病病例（COVID-19）数量已达到例，这些患者大多数在中国武汉。许多COVID-19病例为急性并迅速消退，但该病也可能是致命的，死亡率约为3％。严重疾病的发作可能由于大量肺泡损伤和进行性呼吸衰竭而导致死亡。
SARS-CoV-2与SARS-CoV具有82％的基因组序列相似性，与中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）具有50％的基因组序列同源性，已知所有这三种冠状病毒均会引起严重的呼吸道症状。据报道，多达60％的SARS患者存在肝功能损害，并且在MERS-CoV感染的患者中也有报告。
至少有七个相对大规模的案例研究已经报告了COVID-19的患者的临床特征。在此评论中，我们使用医院第五医疗中心可用的案例研究和数据评估了肝脏如何受到影响。这些数据表明2-11％的COVID-19患者患有肝合并症，而14-53％的患者在疾病进展期间报告了丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶（AST）的异常水平（表）。严重COVID-19的患者似乎有更高的肝功能异常率。在《柳叶刀》杂志的一项研究中，在重症监护病房（ICU）的13例患者中有8例（62％）观察到AST升高，而在28例中不需要护理的28例患者中有7例（25％）ICU。
此外，在包括来自31个省或直辖市的家医院的名患者的病例中，较重度疾病患者的重症患者肝氨基转移酶水平异常。此外，在另一项研究中，8例患者在亚临床阶段（即在症状发作之前）通过CT扫描确诊的COVID-19诊断的AST异常发生率显着低于症状发作后诊断的AST发生率。因此，重度病例的肝损伤比轻度病例的COVID-19更为普遍。
冠状病毒感染患者的肝损伤可能直接由肝细胞的病毒感染引起。已在粪便和血液样本中检测到约2–10％的COVID-19腹泻患者和SARS-CoV-2RNA。该证据表明肝脏中可能存在病毒。SARS-CoV-2和SARS-CoV均与血管紧张素转换酶2（ACE2）受体结合，进入靶细胞，在该靶细胞中病毒复制并随后感染上呼吸道和肺组织中的其他细胞；然后患者开始有临床症状和表现。
对SARS患者的病理学研究证实，尽管未检测到病毒包涵体，但病毒滴度较低，但肝组织中仍存在该病毒。在MERS患者中，肝组织中未检测到病毒颗粒。4γ-谷氨酰转移酶现有的COVID-19案例研究尚未报道GGT（一种诊断胆管细胞损伤的生物标志物）。
我们发现在我们中心住院期间56例COVID-19患者中有30例（54％）升高（未发表）。我们还发现，住院期间56例COVID-19患者中有1例（1·8％）观察到碱性磷酸酶水平升高。一项初步研究（尽管未经过同行评议）表明，胆管细胞中ACE2受体表达丰富，这表明SARS-CoV-2可能直接与ACE2阳性胆管细胞结合，从而失调肝功能。然而，对一名死于COVID-19的患者的肝脏组织进行的病理分析表明，在肝脏中未观察到病毒包涵体。
肝功能不全也可能是由于药物的肝毒性所致，这可能解释了在不同人群中观察到的巨大差异。另外，免疫介导的炎症，例如细胞因子风暴和与肺炎相关的缺氧，也可能导致重症患者的COVID-19肝损伤，甚至发展为肝功能衰竭。
在轻度COVID-19病例中，肝损害通常是短暂的，无需任何特殊治疗即可恢复正常。但是，当发生严重的肝脏损害时，通常在我们单位给这类患者使用肝脏保护药物。
慢性肝病是全球主要疾病，包括慢性病毒性肝炎，非酒精性脂肪肝疾病和酒精相关性肝病在内的肝病在中国影响着约3亿人。鉴于这种高负担，需要认真评估不同的潜在肝脏状况如何影响COVID-19患者的肝损伤。但是，在COVID-19的案例研究中并未概述先前存在的肝脏疾病的确切原因，并且尚未研究现有肝脏疾病与COVID-19之间的相互作用。免疫功能障碍（包括淋巴细胞减少症），CD4+T细胞水平降低以及细胞因子水平异常（包括细胞因子风暴）是COVID-19的常见特征，可能是与疾病严重程度和死亡率相关的关键因素。对于长期处于免疫耐受期的慢性乙型肝炎患者，或在长期用核苷酸类似物治疗后被病毒抑制的患者，需要进一步研究SARS-CoV-2共同感染后持续性肝损伤和病毒复制活跃的证据。在患有自身免疫性肝炎的COVID-19患者中，糖皮质激素的给药对疾病预后的影响尚不清楚。鉴于胆管细胞中ACE2受体的表达，SARS-CoV-2感染是否会加重原发性胆源性胆管炎患者的胆汁淤积，或导致碱性磷酸酶和GGT升高，也需要进行监测。此外，患有肝硬化或肝癌的COVID-19患者可能由于全身免疫功能低下而更容易感染SARS-CoV-2。这些患者的严重性，死亡率和并发症发生率，包括继发感染，肝性脑病，上消化道出血和肝功能衰竭，需要在大型临床研究中进行检查。
考虑到其免疫功能低下的状况，对于患有COVID-19且患有既往疾病（例如晚期肝病）的重症患者，特别是在患有其他合并症的老年患者中，需要进行更严格的监视或针对性的治疗方法。进一步的研究应集中在COVID-19肝损伤的原因以及现有的肝相关合并症对COVID-19的治疗和结局的影响上。
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