文章来源
中华肝脏病杂志，,28（7）:-
作者：张潇潇杨杨赵文崔璐瑶王一奇南月敏
DOI:10./cma.j.cn--
摘要
目的
研究肝硬化合并细菌性肺炎患者病原菌学、抗菌药物优选方案及其预后的影响因素。
方法
收集医院肝病科肝硬化患者例资料，其中合并细菌性肺炎例，对比分析患者基线特征、影响抗菌治疗效果及预后的因素，用logistic回归分析筛选预测抗菌疗效指标，并建立预测模型，用受试者工作特征曲线评估所建模型与Child-Turcorto-Pugh、终末期肝病模型、终末期肝病模型联合血清钠模型预测治疗效果的价值。
结果
慢性HBV及HCV感染为肝硬化主要病因，其次为隐源性肝硬化和酒精性肝硬化，合并糖尿病、心脑血管及慢性阻塞性肺病为细菌性肺炎易感因素。随着感染的发生，中性粒细胞与淋巴细胞比值、血清C-反应蛋白、降钙素原、丙氨酸转氨酶及总胆红素水平显著升高。病原学分析结果显示，前3位病原菌为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动菌、铜绿假单胞菌及金*色葡萄球菌。肺炎克雷伯杆菌对头孢曲松耐药率达50.0%，头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦耐药率均为27.8%。抗菌治疗以含β内酰胺酶抑制剂的哌拉西林他唑巴坦及亚胺培南效果为佳。回归分析结果显示年龄、降钙素原、白蛋白与抗菌效果显著相关，依此建立PAA模型，并与Child-Turcorto-Pugh、终末期肝病模型、终末期肝病模型联合血清钠模型对比疗效预测效能，证实PAA敏感度为94.12%，特异度为93.62%，显著高于其他模型。
结论
肝硬化并发细菌性肺炎常见病原菌为肺炎克雷柏杆菌为主的革兰阴性杆菌，亦可见金*色葡萄球菌等革兰阳性球菌，老年、糖尿病及应用激素等患者易继发真菌感染，以年龄、降钙素原及血清白蛋白建立的PAA模型可较准确预测抗菌效果，指导临床治疗及判断预后。
正文
肝硬化患者由于免疫功能低下、肠道屏障功能减退、病理性细菌移位等原因，易发生各种感染，进一步导致肝功能失代偿、多器官衰竭，显著增加患者病死率。有研究者报道，25%～40%的肝硬化住院患者合并感染，Child-PughC级肝硬化的感染发生率高达67%，肝衰竭者几乎达%[1]。常见感染类型包括肺部感染、自发性细菌性腹膜炎、泌尿系统感染等[2]。我们采用回顾性临床研究，分析肝硬化合并细菌性肺炎患者的病原菌学、耐药性及预后相关指标，以期指导临床治疗及判断预后。
资料与方法
1.研究对象：
依据《肝硬化诊治指南（年版）》、《年EASL临床实践指南：失代偿性肝硬化患者的管理》及《终末期肝病合并感染诊治专家共识》[3-5]，收集医院中西医结合肝病科年1月至年2月收治的肝硬化合并细菌性肺炎患者资料，并选择年龄、性别匹配的肝硬化无感染患者资料，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）》[6]和《医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（年版）》[7]，分为医院获得性肺炎。收集肝硬化并发细菌性肺炎患者基线资料，包括性别、年龄、合并疾病、肝硬化并发症、病原菌种类、抗菌药物使用情况及转归。
2.实验室及影像学检查：
（1）外周血常规及炎症指标:
外周白细胞（whitebloodcell，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，NEUT）、淋巴细胞采用贝克曼库尔特LH五分类全自动血细胞分析仪。计算中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值（neutrophil-lymphocyteratio，NLR）。血清C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）采用OlympusAU型全自动生物化学分析仪检测，降钙素原（procalcitonin，PCT）采用罗氏全自动免疫分析仪检测。
（2）肝脏生物化学及凝血功能：
血清白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸转氨酶（alaninetransaminase，ALT）、总胆红素（totalbilirubin，TBil）等采用OlympusAU全自动生物化学分析仪检测。凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）采用CA-全自动凝血分析仪检测。
（3）痰液及血细菌培养及药敏试验：
病原学检测严格按照《全国临床检验操作规程》（第4版）进行，药敏试验要求参照年美国临床实验室标准化协会（CLSI）文件推荐标准。留取晨起痰液标本或采取双侧肘静脉采血10ml，采用BACTEC快速培养系统进行细菌培养，采用纸片扩散法或仪器法进行药敏试验。
（4）肺部X线计算机断层摄影术（