本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第1期
目前，胃癌的治疗仍是以手术为中心的综合治疗。随着对疾病认识的提高，技术的进步和成熟，胃癌手术并发症的发生率正在下降，但是合并肝硬化门脉高压的胃癌外科治疗仍比较复杂，手术后并发症发生率和病死率也明显增加[1]。认识合并肝硬化门脉高压胃癌患者的病理生理特点，了解手术并发症的相关危险因素，对于患者安全度过围手术期至关重要。本研究对医院普通外科年1月至年12月间手术治疗的41例合并肝硬化门脉高压胃癌患者术后并发症的情况进行分析，探讨术后并发症发生的危险因素。
资料与方法一、一般资料
本组41例患者中男28例，女13例，年龄34～75（平均59）岁。患者肝硬化和胃癌诊断均经临床检查及病理证实。乙型肝炎后肝硬化30例，丙型肝炎后肝硬化4例，血吸虫性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例。所有病例均合并有门静脉高压症和不同程度的脾功能亢进，术中门静脉测压30～48cmH2O，白细胞计数（1.8~4.1）×/L，血小板（15~82）×/L；29例合并中、重度食管胃底静脉曲张。肝功能Child分级：A级19例，B级22例。胃底贲门癌10例，胃体癌8例，胃窦癌23例。
二、手术方式
本组41例患者中，行根治性手术者33例，其中D1根治术13例，D2根治术20例；根治性近端胃次全切除8例，其中6例同时行脾切除加贲门周围血管离断术；根治性全胃切除10例，其中6例同时行脾切除加贲门周围血管离断；根治性远端胃次全切除术15例，其中7例同时行脾切除和贲门周围曲张血管缝扎术。余8例为姑息性手术。
三、临床因素
选择13项可能对合并肝硬化胃癌术后并发症形成产生影响的非重复性临床因素，各因素及分层标准为：性别（男、女）、年龄（小于50岁、大于或等于50岁）、Child分级（A级、B级）、白蛋白（大于或等于30g/L、小于30g/L）、白细胞（大于或等于3×/L、小于3×/L）、血小板（大于或等于50×/L、小于50×/L）、血红蛋白（大于或等于90g/L、小于90g/L）、术中出血量（大于或等于ml、小于ml）、肿瘤部位（胃底贲门、胃体、胃窦）、肿瘤大小（大于或等于3cm、小于3cm）、手术时间（大于或等于3h、小于3h）及手术根治性（D1、D2和姑息）。
四、统计学方法
采用SPSS17.0软件包进行数据处理分析，计数资料的比较采用χ2检验，相关危险因素采用Logistic回归分析，P﹤0.05表示差异有统计学意义。
结果本组患者无手术死亡病例。术后27例（65.9%）患者出现并发症，按发病频数依次为腹水（15例）、肺部感染（8例）、出血（5例）、切口感染（4例）、术后肝肾功能障碍（4例）、胃排空延迟（3例）、膈下感染（2例）和胰瘘（1例）。单因素分析结果显示，Child分级、血清白蛋白、血小板、术中出血量、手术时间和手术根治性与术后并发症发生率有关；见表1。多因素Logistic回归分析结果显示，Child分级、血清白蛋白和术中出血量是本组病例术后并发症的独立危险因素；见表2。
讨论肝硬化患者常伴有肝脏功能减退、蛋白合成能力低下、脾功能亢进、内环境紊乱等不良情况，手术和麻醉的刺激可能进一步损害肝脏功能，出现复杂的病理生理反应[2]。胃癌患者治疗目前仍然以手术为最重要手段，合并肝硬化门脉高压的胃癌患者接受手术面临较大风险，且淋巴结清扫范围仍存在一些争议[3,4]。然而，目前对胃癌合并肝硬化手术可能所致的术后并发症的研究却相对较少。有文献报道合并肝硬化的胃癌手术后并发症的发生率可达51.4%，按频次排序依次为肝肾功能障碍、腹水、出血和肺部感染等[5]。本组病例术后并发症发生率为65.9%，远高于同期普通胃癌患者，术后并发症发生频次依次为腹水、肺部感染、出血、切口感染、肝功能障碍、胃排空延迟、膈下感染和胰漏。
对于合并肝硬化的胃癌患者术后并发症的危险因素，Schwartz[6]认为，凝血障碍、术中失血及大量输注库存血导致血液纤溶活性增加是并发症发生的主要危险因素。Jin等[7]将Child分级、术前腹水、是否有腹腔感染、营养状况、白蛋白水平、凝血酶原时间列为术后并发症的主要危险因素。本研究结果显示，患者年龄、肿瘤大小、肿瘤部位及肿瘤分期与术后并发症的发生无关；而术前Child分级、白蛋白水平和术中出血量是合并肝硬化的胃癌患者术后并发症发生的独立危险因素，OR值分别为27.96、17.98和10.60。提示，术前肝功能状况的评估和调整对患者手术有着至关重要的影响。术中控制出血、保持循环容量稳定、防止器官缺血及再灌注损伤能降低术后并发症的发生。
淋巴结转移直接反应胃癌侵犯程度，是患者预后重要的影响因素；淋巴结清扫是现代胃癌标准化外科治疗的重要组成部分[8]。淋巴结清扫不仅可以提高治疗效果，并可通过切除淋巴结的病理结果进行准确的肿瘤分期，NCCN已将D2淋巴结清扫推荐为进展期胃癌的标准术式[9]。本研究并未证实淋巴结清扫范围与术后并发症的显著相关性，但值得注意的是，术后并发症大多出现在ChildB级患者。单独针对ChildB级患者分析表明，同时合并多种并发症基本发生在D2患者，其中发生3种并发症以上的6例患者，均为ChildB级行D2根治患者。这可能是由于ChildB级患者肝功能贮备能力差，肝硬化门脉高压患者组织水肿，淋巴循环障碍更加严重，大范围清扫淋巴结导致淋巴渗出增加，大量曲张静脉导致出血量增加[10]。术中淋巴结清扫增加了ChildB级患者的术后出现腹水、出血和肝功能障碍的概率，因此，对于ChildB级患者，减少术中创伤并缩小手术范围对减少术后并发症的发生是有利的[11]。此外，本组无手术死亡病例，这可能与我们较严格挑选手术病例有关，全组无ChildC级患者，无凝血酶原延长3s以上者。
合并肝硬化的胃癌患者，肝功能异常、循环障碍、凝血机制障碍、低蛋白血症及机体免疫抑制状态等诸多因素相互影响、相互促进，进一步加重机体的损伤，并可能诱发其他脏器功能障碍，使患者处在一个极其复杂和危险的状态，实施手术需要考虑多方面因素。为降低合并肝硬化胃癌患者术后并发症发生率，我们认为：（1）术前积极改善患者肝功能状态，使Child分级尽可能达到A级，纠正低蛋白血症，维持血清白蛋白在30g以上；（2）合理地选择手术方式，特别是对于ChildB级患者，术中应贯彻损伤控制理念，减少大范围清扫，控制手术时间，减少术中出血。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-09）
（本文编辑：汪挺）
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