介绍谌宁生教授应用济生肾气丸治疗晚期肝硬化腹水的临床经验及用药特点。谌教授认为,晚期肝硬化腹水肝脾肾三脏俱伤,多见肝肾阴虚、脾肾阳虚之证,故培补阳气是其治疗根本,以温补脾肾、行气利水为治疗原则,方选济生肾气丸加减,临床疗效显著。
肝硬化腹水,多见于晚期肝硬化失代偿期。据统计,约50%的代偿期肝硬化患者10年内可出现腹水,腹水患者1年内病死率约15%,5年内病死率约44%[1-2]。目前西医多使用利尿、保肝、补充白蛋白治疗,必要时放腹水,仅能缓解近期症状,远期疗效差。中医药在改善患者症状、防止腹水复发、提高生存率方面具有明显优势。谌宁生教授,全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医肝病的临床研究已有六十余载,在治疗肝硬化腹水方面积累了丰富经验,现介绍如下。
1中医认识
肝硬化腹水属中医学“鼓胀”范畴[3]。《灵枢·水胀》载:“鼓胀何如?岐伯曰,腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍*,腹筋起,此其候也”,详细地描述了鼓胀的临床特征。鼓胀发病多与酒食不节、情志失调、虫毒感染及病后续发相关,西医学中的病毒性肝炎、肝硬化、血吸虫病、营养不良等多种原因引起的肝硬化腹水,皆可按鼓胀论治。
谌教授认为鼓胀多在乙肝肝硬化基础上发生,病程较长,易损伤肝脾,日久可伤及肾。疾病早期,邪气入攻,正气充实,肝脾先伤,肝失疏泄,脾失健运,两者互为因果,乃致气滞湿阻,清浊相混,以实证为主;病至中期,湿浊内蕴中焦,阻滞气机,既可郁而化热,致水热蕴结,亦可湿从寒化,水湿困脾,久则气血凝滞,瘀结水留,此时邪气实而正气不衰;晚期正气耗伤,肝脾渐虚,病延及肾,肾火虚衰,无力温助脾阳,运化水湿,且开阖失司,气化不利,而致阳虚水盛。至此肝脾肾三脏俱伤,气、血、水三者错杂为患,病机更为复杂,变证多端,临床治愈甚难。
2辨证施治
对于本病治法,谌教授归纳之不外为消、攻、补3法。初期患者受邪气攻伐,正气尚足,故以消法为主,着重于治肝,常用疏肝行气、活血利水等法;病至中期,邪气充实而正气将衰,此时宜用攻法,着重于利肠胃,多用逐水攻下、破瘀消坚等法;晚期患者久治不愈,正气耗损而邪气不盛,当以扶正补虚为主,着重于补益脾肾,以固其本,常用益气健脾、温补脾肾等法。
由于本病虚实错杂,先后演变发展阶段不同,临床证型不一,谌教授指出临证用药不可简单使用一法一方或纯攻纯补,应仔细辨证施治。一般来说,腹水形成早期多为气滞湿阻、瘀热互结之证,此时正气未衰,治疗以攻消为主,但肝硬化患者病程较长,本身存在脾虚,故可少佐补虚扶正之药。腹水晚期,患者腹胀更甚,肝脾肾三脏俱伤,机体正气不足,多见肝肾阴虚、脾肾阳虚之证,且腹水蓄积体内日久,易出现上消化道出血、腹腔感染等并发症,治疗当以扶正补虚为主,少加消导之药,以除其积[4-5]。由此可见,腹水患者早期易治,晚期难治。
此外,重视培补阳气是谌教授治疗晚期肝硬化腹水的又一特点。鼓胀晚期,治疗应从基本病机脾肾阳虚出发,正如《诸病源候论·大腹水肿候》所载:“夫水肿病者,皆由荣卫痞涩,肾脾虚弱所为”[6],应本着培补阳气的理念,以温法贯穿治疗始终。温法,即运用温热药治疗里寒证的治法,具有祛除寒邪、温补阳气之功效,常用药物有附子、肉桂、干姜、肉苁蓉、熟地*等。然现代医学证明,肝硬化腹水伴随出现的门静脉高压为肝脾气机不利日久,血运失调,脉络瘀阻,形成瘀血证候,进而加重累及津水分布,延及肾脏。故在扶助阳气基础上可加用活血化瘀、利水消胀治法,常用药物有赤芍、丹参、川芎、当归、木瓜、大腹皮、泽泻、车前子等。但活血利水之品均有伤正之嫌,故在治疗晚期肝硬化腹水时,应中病即止,不宜久用。通过跟师学习发现,腹水患者就诊时多处于晚期,常见腹大如鼓、乏力纳差、畏寒怕冷、小便量少等症,结合舌脉,多属脾肾阳虚证。谌教授善用济生肾气丸治疗此型鼓胀。方中熟地*滋补肾阴,益精填髓;加少量制附片、肉桂温肾助阳,鼓舞肾气;淮山、茯苓健脾益肾;泽泻、牡丹皮降相火而制虚阳浮动;加用车前子清热利湿、通利小便;怀牛膝引火下行。鼓胀晚期,病机复杂,变证较多,临证应进行适当加减。大量腹水者,可加大腹皮、木瓜、木防己行气利水消胀;乏力纳差、便溏者,可加*芪、枸杞、*参、白术健脾补气;如见发热,考虑腹腔感染可能,可加赤芍、白花蛇舌草、虎杖等清热解毒之品;若因药食不当,或复感外邪,病情可迅速恶化,导致大量出血、昏迷等,如见骤然大量呕血者,多属脉络瘀阻,血不循经,应加用丹参、三七、地榆炭等活血化瘀止血;如见神志昏迷,烦躁不安者,多属痰热内扰,蒙蔽心窍,可加菖蒲、郁金、远志等开窍醒神。
3典型病案
患者,男,63岁,因“发现乙肝标志物阳性30年余,腹胀、纳差3个月”就诊。患者30年前因需献血,医院查乙肝标志物阳性,肝功能轻度损伤(具体数值不详),诊断为慢性乙型肝炎,经护肝、降酶等治疗后,症状好转。此后胁肋部时有胀痛,间断服中药治疗,症状改善不明显。3个月前因工作劳累,致病情复发,出现乏力纳差、腹胀、双下肢水肿等症,医院住院治疗,经完善腹部B超等检查,诊断为乙型肝炎肝硬化(失代偿期),经护肝、补充白蛋白、利尿消肿等对症治疗后,腹胀有所减轻,但乏力纳差改善不明显。为寻求中医治疗,于年3月5日来谌教授处就诊。现症见腹部胀满,肝区胀痛,乏力,纳食差,口干不欲饮水,四肢不温,双下肢水肿,夜寐欠佳,每天解*色质稀便3~5次,小便量少,色*。查体:神清,精神欠佳,面色晦暗,身目轻度*染,有肝掌,前胸及颈部可见散在蜘蛛痣,腹部膨隆,肝脾因大量腹水未触及,肝区叩击痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢中度凹陷性水肿,舌淡胖,边有齿痕,苔白厚腻,脉沉细无力。肝功能:ALT87U/L,AST72U/L,A/G0.26/1,DBiL/TBiL49.1/88.40μmol/L,GGT72U/L,TBA37;乙肝全套:HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+);HBV-DNA7.44×10COPS/mL;AFP12.7g/L。腹部B超:肝硬化腹水声像(大量),脾大。中医诊断:鼓胀(脾肾阳虚证);西医诊断:乙型肝炎肝硬化(失代偿期)。在西医给予抗病毒、护肝等基础上,中医治以温补脾肾、行气利水,方用济生肾气丸加减。处方:制附片10g,肉桂3g,熟地*20g,淮山15g,牡丹皮10g,泽泻10g,茯苓10g,车前子20g,怀牛膝10g,大腹皮15g,木瓜10g,枸杞15g,*参15g,赤芍10g,丹参10g。并嘱患者低盐饮食,安心休养。患者服用上方30剂之后,于4月6日二诊,诉腹胀明显减轻,尿量明显增多,水肿消退,体力有所好转,精神、纳食渐佳,夜寐尚可,大便色*成形,舌淡红,苔白稍腻,脉沉细,复查肝功能已恢复正常,A/G比值1.2/1,腹部B超提示肝硬化腹水声像(少量)。结合患者症状、体征及辅助检查,谌教授考虑此时患者阳气已经恢复,但脾气仍有不足,提示存在脾虚,故改用益气扶正健脾之法,方用参苓白术散加减。处方:*参20g,白扁豆10g,陈皮15g,山药15g,莲肉15g,茯苓15g,白术15g,砂仁3g,薏苡仁15g,桔梗10g,酸枣仁20g,炙甘草10g。30剂。5月7日三诊,患者腹水基本消退,双下肢无水肿,无腹痛腹胀,纳食可,夜寐佳,体力好转,小便量可,大便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦,复查肝功能正常,A/G比值正常,腹部B超未见明显腹水。嘱患者注意休息,加强营养,忌烟酒,避免郁怒伤肝。再诊病情未见反复。
参考文献(略)
改编自:《谌宁生治疗晚期肝硬化腹水经验》
作者:黎运芳,陈斌,谌宁生
新媒体编辑:李帆影
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