共价闭合环状（ccc）DNA是乙型肝炎病毒（HBV）持续感染的元凶。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）定量与cccDNA水平存在很好的相关性，因此临床上实现HBsAg消失，即追求临床治愈（或功能性治愈）是患者和医生的共同努力目标。本期“病例分享”，《国际肝病》医院感染病科的1例成功实现临床治愈的慢性乙型肝炎（乙肝）肝硬化病例。
高晓红成妮曹姣姣
医院感染病科
1、病例介绍
患者薛xx，女，51岁，年体检时査两对半为“大三阳”，余未见异常，未行药物治疗，定期门诊复查（具体不详）。
年4月门诊查HBVDNA＜10IU/ml，HBsAg28.8IU/ml，HBeAg0.29S/CO，HBcAb8.33S/CO，腹部CT平扫检查示：肝硬化、脾大；胆囊及胰腺未见异常；肝纤维化四项：未见异常；肝功：TP74.0g/L，ALB44.0g/L，ALT26U/L，AST34U/L，AIPU/L，TB22.4μmol/L，DB10.3μmol/L，IB12.1μmol/L；患者自觉无特殊不适，查体未见阳性体征。
既往体健，无外伤、手术史，无输血及血制品史，无烟酒嗜好。有乙肝家族史，母亲与姐姐均因乙肝肝硬化去世。查甲肝抗体、丙肝抗体、丁肝抗体、戊肝抗体均为阴性，血常规、肾功、血脂、血糖、甲状腺功能、自免肝系列、心电图、胸片均未见明显异常。
诊断：乙肝肝硬化代偿期。
考虑患者为中年女性，年龄51岁，发现乙肝系列异常9年；HBVDNA＜10IU/ml，HBsAg28.8IU/ml，病毒载量低，HBsAg水平低；有乙肝家族史，其母亲与姐姐皆因乙肝肝硬化去世；腹部CT平扫提示肝硬化、脾大；拟行干扰素抗病毒治疗。于.4.24给予聚乙二醇干扰素α皮下注射，每周1次。
治疗期间定期复查，监测肝功、血常规、乙肝系列、HBVDNA、肝纤维化指标、腹部B超、Fibroscan值、自觉症状及体征、药物不良反应等。各项指标监测见表1。
患者治疗36周时HBVDNA检测不到，HBsAg转阴，HBsAb呈上升趋势，肝功轻度异常（ALB39.3g/L，AST45U/L），抗核抗体异常（由阴性转为弱阳性），患者治疗效果好，综合考虑，决定停用干扰素，定期复查。
表1.干扰素治疗期间各项指标监测值
图1.（-07-17）上腹部CT平扫：肝硬化，脾大
图2.（-04-15）上腹部CT平扫：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏CT平扫未见明显异常
2、诊疗临床思维过程
本例患者为中年女性，年龄51岁，发现乙肝系列异常9年；HBVDNA＜10IU/ml，HBsAg28.8IU/ml，HBeAg0.29S/CO，HBcAb8.33S/CO，病毒载量低，HBsAg水平低；有乙肝家族史，其母亲与姐姐皆因乙肝肝硬化去世；腹部CT平扫提示肝硬化、脾大；有肝硬化客观依据，所以有抗病毒指征，可抗病毒治疗，防止肝硬化失代偿及肝癌的发生。
核苷类药物为口服给药，可快速降低血清中HBVDNA荷载量，有效恢复肝功，不良反应少而轻微，但因不能有效清除病毒，所以需长期用药，但长期用药耐药率高，s系统转换率低。干扰素有限疗程，e系统、s系统转换率高，疗效相对持久，无耐药变异问题。但干扰素需注射给药，不良反应明显，且不适用于肝硬化失代偿者。
该患者有肝硬化家族史，已发展至肝硬化代偿期，使用干扰素治疗，治疗风险大。但患者治疗期望值高，欲实现短期停药，与患者及其家属充分沟通并签署知情同意书后给予干扰素治疗。
3、诊疗体会
目前对于慢性乙肝患者主要治疗包括四部分，其中抗病毒治疗通过抑制HBVDNA复制，降低HBVDNA载量，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，是治疗最关键的一步，也是每一位慢性乙肝患者最终需面对的治疗。本患者治疗共36周，效果显著，HBVDNA检测不到，HBsAg转阴，停药后3月，复查上腹部CT（如图2），肝硬化逆转，脾大消失。肝功正常，获得了临床治愈，实现短期停药。
cccDNA是乙肝病毒复制的源头，乙肝表面抗原定量与cccDNA水平存在很好的相关性，因此在临床上HBsAg消失也是我们追求的目标，最新指南对于慢性乙型肝炎患者的治疗更加积极，结合此案例我们可以考虑：
①对于晚期肝纤维化和代偿期肝硬化患者，PEGIFNα治疗将会获得显著的组织学改善，肝组织学应答的患者会获得更快且更高的HBsAg清除率，从而实现临床治愈；
②对于低病毒载量，低表面抗原的慢性乙肝及肝硬化患者，可考虑干扰素治疗；
③PEGIFNα治疗中ALT水平的上升与HBsAg下降与组织学应答相关，且HBsAg的大幅度下降一般出现在PEGIFNα治疗的后期。
参考文献：（可上下滑动查看）
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专家简介
高晓红，主任医师，副教授，内科及全科医学硕士生导师。医院感染病科一病区主任。全国疑难及重症肝病攻关协作组第四届全国委员，同心共铸中国心延安市肝病专家委员会副主席，中华医学会会员，延安市感染病学会副主任委员，陕西省医师协会感染科医师分会常务委员，延安市肝病学会常务委员，西安肝病学会委员。
研究方向为慢性肝病和感染性疾病的诊治，从事感染病学临床、教学及科研工作近30年，及时掌握国际学术动态，尤其擅长各类肝病的诊治及研究，包括慢性乙肝、丙肝的抗病毒治疗、乙肝的母婴阻断、肝硬化腹水、肝衰竭，消化道大出血、高*疸、特殊类型肝炎、脂肪肝的诊治及发热待查等。
以第一作者发表CSCD及核心期刊论文30余篇，获新业务奖25项，优秀论文奖20余项，抢救危重患者成功奖4项，获科技进步奖11项，陕西省科技成果2项。多次应邀参加英国、新加坡、台湾等地国际肝病学术交流。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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