丙型病毒性肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。由于丙型病毒性肝炎患者症状隐匿，我国HCV感染的诊断率及抗病毒治疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。
本次微访谈，丁香园有幸请到医院感染科*玉仙教授，就「慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理」相关问题，为大家答疑解惑。一起来看下站友有哪些精彩提问。*教授给出了哪些精彩回答。
1.*教授您好，请问DAA治疗丙肝时会引起HBV激活吗？
*玉仙教授：年10月4日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布警示信息，警告当前或既往感染乙肝病毒（HBV）并接受某些DAA治疗丙肝的患者都可能会导致HBV复燃的风险。年欧洲丙肝指南指出：当丙肝患者开始接受以DAA为基础的方案治疗时，需检测HBsAg，antiHBc和antiHBs，如果HBsAg阳性或HBVDNA阳性（antiHBc和antiHBs阳性，即隐匿性乙肝），需要同时接受HBV的核苷/核苷类似物的治疗。（证据等级B1）
2.*教授您好，我有2个问题：（1）丙肝患者抗病毒治疗后，SVR24周高精（15IU/买了）结果阴性，以后会复发或再燃吗？（2）为什么SOF+DAC治疗丙肝是叫「清除」丙肝RNA，而不是「抑制」？
*玉仙教授：答（1）复发是指在实现病毒学应答后，治疗结束24周内HCVRNA可测。所以丙肝患者抗病毒治疗后，若SVR24周高精（15IU/ml）结果阴性，则99%以上人群获得了治愈。答（2）这与丙肝病毒的复制有关。丙肝是在细胞的胞浆内复制，不会与细胞核基因整合，治疗过程中可以直接清除病毒，而且一旦获得SVR，则99%以上人群获得了治愈。
3.*教授您好，您觉得如果DAA在中国上市之后，是不是干扰素联合利巴韦林的治疗方案就会被淘汰呢？
*玉仙教授：正如我国年丙肝防治指南中指出的，DAA的使用还有许多待解决的问题，而我国丙肝患者感染的病毒基因型主要是1b型，国家十一五重大传染病专项丙型肝炎的临床研究结果表明，对于基因lb型或高病毒载量（HCVRNA≥4*10^5IU/ml）的初治患者，采用PR治疗48周，在治疗12周时HCVRNA15IU/ml的患者，90.8%的患者可以获得SVR；对基因2/3型患者治疗24周，SVR率为90.0%，基因6型患者SVR率为%。因此PR方案对于我国大部分HCV患者有较好疗效，而且干扰素具有明确的抗肝纤维化和抗肿瘤作用,因此近期不会被轻易被淘汰。
4.*教授您好，请问对于HCV感染合并HBV感染的患者，我们在治疗时需要注意什么呢？
*玉仙教授：一般HCV合并HBV感染的患者，HBV的复制相对会降低，但具有波动性，HCV也是引起慢性肝炎活动的原因。因此对于HCV-HBV合并感染的患者，如果存在HCV复制且为肝炎主要动因，优先治疗丙肝，应与HCV单独感染患者遵循同样规则，亚太地区仍推荐基因指导的PR方案。同时PR方案可以使乙肝也获得一定的清除，但丙肝治愈后存在HBC再次活动的风险，需要复查相关指标，如HBsAg阳性或隐匿性乙肝（HBsAg阴性但HBVDNA可测、HBcAb阳性）者，需要选用合适的核苷类似物治疗乙肝，对于HBsAb和HBcAb阳性的患者需要严密监测转氨酶。
5.*教授您好，对于肾移植患者，HCV-RNA阳性，目前干扰素联合利巴韦林不适用，部分DAA肾功能不全慎用，部分DAA又影响免疫抑制剂的使用，理想的方案该如何选择，谢谢！
*玉仙教授：肾移植受者是干扰素的禁忌症。首选的是无IFN和无RBV的DAAs治疗，药物选择与单纯CHC患者相同。如果患者的肾小球滤过率60ml/min，DAAs无需调整剂量。如果患者的GFR30ml/min或终末期肾病，需慎重使用索非布韦，密切监测肾功能。而利托那韦-帕利普韦+奥比他韦+达萨布韦治疗12周的方案对肾功能影响较小，可以选用，但与免疫抑制剂如他克莫司有潜在相互作用，需调整剂量。联合利巴韦林时剂量应调整为mg/d或mg隔日1次。
6.*教授您好，请问急性丙肝感染后，怎样预测丙肝感染的自发清除和慢性化？如何预防发生终末期肝病呢？
*玉仙教授：急性丙型肝炎患者的慢性化率高达50%～90%，HCV感染慢性化的预测指标包括：男性、感染时年龄25岁、感染后无明显症状、种族(非洲裔美国人)、HIV感染者、免疫抑制患者。宿主的一些遗传背景也可能影响慢性化，包括IL一28B基因、人类白细胞抗原(HLA)I类分子HLAB57、Ⅱ类分子HLADRBl和DQBl的等位基因多态性，这些可影响HCV清除。例如，IL-28B基因在rsl位点CC型有利于病毒清除，而TT型病毒清除率很低。
患者急性感染丙肝病毒后，应积极治疗。但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗目前观点不一。部分学者认为若伴有ALT升高，无论有无其他临床症状均建议抗HCV治疗；而其他学者建议每4周复查1次HCVRNA，对持续12周HCVRNA阳性患者才考虑抗病毒治疗。针对慢性HCV的无IFN、无RBV治疗方案也可用于急性HCV患者，但目前数据较为有限。HCV暴露后预防性予以抗HCV治疗目前缺乏有效数据。
7.*教授您好，请问您一下，目前来说DAA治疗费用较贵，现在用得更多的是丙肝治疗是干扰素+利巴韦林，但干扰素副作用大，这对我们基层医生的困扰比较大，请问您认为在选择用药方案时主要考虑的应该是哪些因素呢？
*玉仙教授：虽然DAAs在其他基因型与肝硬化/肝移植患者、疗程和疗效、不良反应和安全性、再感染风险上的优势，最新的欧洲指南也提出优先选择无IFN方案，但在我国这些DAA尚未上市且进口药价格昂贵，目前尚不能普及应用。由于我国丙肝患者仍以GT-1型、IL-28B保护型为多，以IFN为基石的治疗仍能获得良好的SVR，尽管有些患者不能耐受干扰素的不良反应。因此在选择用药时，除了考虑患者经济转况、药物的可及性、药物的疗效及患者治疗的耐受性、生育需求等，还需综合病毒的基因型、患者肝纤维化程度、是否合并HCC或肝移植指征、以及其他共病情况等。
8.*老师您好，请问妊娠期妇女是否可以使用DAA药？
*玉仙教授：根据流行病学资料，抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%。但目前DAA药物在妊娠期妇女中使用尚无相关的安全性数据，因此处于育龄有怀孕意愿的女性患者应优先考虑抗病毒治疗。
对于干扰素和利巴韦林，由于存在出生缺陷和胎儿死亡的风险，妊娠是绝对禁忌症，因此不应在妊娠期使用DAA与干扰素和利巴韦林联合的方案，如果是治疗方案中有联合RBV，女性患者或者男性患者女性伴侣必须避免妊娠。目前已上市的DAA药物，索非布韦妊娠风险级别B，西米普韦妊娠风险级别C，ViekiraPak（奥比他韦、帕利普韦及利托那韦片与达萨布韦片组合包装）妊娠风险级别B，达卡他韦和HARVONI（索非布韦、雷迪帕维联合制剂）目前尚不能得到数据确定是否具有对妊娠结局风险。
9.*教授您好，对无肝脏纤维化证据的HCV感染患者，DAA治疗是化学预防适应症吗？
*玉仙教授：丙肝抗病毒治疗的目标为清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。不管是否具有肝脏纤维化证据，所有HCV-RNA阳性的患者均应接受治疗。仅有HCV抗体阳性，HCV-RNA阴性的患者，目前没有指南提出预防性治疗的概念，应密切随访HCV-RNA的水平。
10.*教授您好，请教一下，DAA药物的常见不良反应有哪些？哪些是需要临床医生特别注意的不良反应？
*玉仙教授：DAA常见的不良反应有：乏力、头痛、恶心、皮疹、瘙痒等。在使用DAA药物时，首先需评估肝肾功能，因为有些药物，通过肾排泄，尚无在严重肾损害患者（eGFR30ml/min）中安全使用的数据，也无调整剂量的推荐意见；有些药物是通过胆汁分泌，在中等或严重肝损害患者中（Child-PughB或C）,药物浓度增加。需要特别注意的严重不良反应是胸痛和气促，近期还有报道可能会加重肺动脉高压。另外，由于DAA通过肝内多种酶代谢或蛋白转运，因此特别需要注意DAA与其他药物的相互作用。
非常感谢*玉仙教授在百忙之中与丁香园站友进行这次宝贵的互动，同时也感谢站友们的热情参与！
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编辑：李晴
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