慢性乙肝患者，开始抗病毒治疗的指征，一直存在争议。“公说公有理，婆说婆有理”，说起来似乎都有道理。
有人说，如果乙肝病毒DNA（HBVDNA）非常高，不管肝功能是否正常，都要抗病毒治疗，把指标降下去；另有人主张，如果HBVDNA非常高，但谷丙转氨酶（简称ALT）达不到两倍正常值上限，就不需要抗病毒治疗。
随着越来越多的乙肝研究结果的累积，人们对乙肝认识的不断加深，对抗病毒治疗的这个问题，观点也越来越多。
有一个乙肝大三阳患者，病毒高，肝功能正常，在不同的医生那里看病，得到的建议完全不一样。
县医院的医生笑着说，没有关系，定期复查流就可以了；中医院的医生说，抵抗力不好，建议喝中药调理一下；私人的“医院”里的大夫说，用他们的仪器治几个疗程，同时吃中药和西药，可能治愈；一个“专家门诊”的医生，则直接说病情很严重，不抗病毒不行……
医生们说的都不一样，患者难免很纠结。
很多人问，总有权威吧，权威专家怎么说呢？但是，权威之外，还有权威。
每一个机构或者协会，都不可能囊括所有的人才。但是，他们推荐的做法，都是建立在一定的证据基础之上的。
世界上有三个肝病研究的权威机构，都有自己的乙肝初始抗病毒治疗推荐意见。
那么，这些国际肝病协会，对于慢性乙肝患者在什么情况下启动抗病毒治疗，有什么样的推荐建议呢？
我们能否拨云见日，从这些建议中得到一些启发，来指导自己的治疗呢？
有鉴于此，龙医生今天决定聊聊国际三大肝病协会发布的专家建议。
目前公认的国际三大肝病协会，包括欧洲肝病学会、美国肝病学会和亚太地区肝病学会（也可称为“协会”）。
这些协会的很多建议基本上是一致的，比如对乙肝肝硬化和肝癌患者，无论肝功能情况怎样，只要HBVDNA能够检测出来，也就是阳性，都建议抗病毒治疗。
但是，对于从没有抗病毒治疗的患者，他们建议的抗病毒治疗指征，却有一些细微的差别。
开始抗病毒治疗的指征，主要依据三个方面的数据或者表现：一是HBVDNA的水平，二是谷丙转氨酶，三是肝纤维化或者病理表现。
01美国肝病学会怎么说
我们先来看看美国肝病学会发布的指南，他们推荐的开始抗病毒治疗的指征是：
1、乙肝病毒DNA的量。
大三阳和小三阳是不同的标准。如果是大三阳，需要大于或者等于，而小三阳则只要大于或等于（单位是IU/mL，下同）。
2、谷丙转氨酶的值。
大于两倍正常值上限。所谓的正常值上限，是指参考值范围的高值。比如，0-40的参考值中，40就是正常值上限，两倍正常值上限就是80。
美国肝病学会推荐的谷丙转氨酶参考值范围，跟我们不太一样，他们的参考值范围男女不一样。男性是0~35，女性是0~25。所以，他们的两倍正常值上限，男性是70，女性是50。
3、肝穿和肝弹。
如果患者的谷丙转氨酶低于两倍正常值上限，但又高于一倍正常值上限，应该怎么办呢？
也有办法，他们认为，年龄超过40岁，有肝硬化和肝癌的家族史者，也需要抗病毒治疗。
如果没有肝硬化和肝癌的家族史呢，他们的建议是做肝穿，或者肝脏弹性检测查一一下肝脏的硬度。
肝穿病理组织检查，提示肝纤维化分级大于2期，肝脏的炎症活动为2级或3级，也需要抗病毒治疗。
如果不想做肝穿，检查肝脏的硬度，大于9kPa，也可以考虑抗病毒治疗。
02欧洲肝病学会怎么说
欧洲肝病学会和美国肝病学会，有着不一样的建议。在他们的建议中，关于乙肝病毒DNA量的多少，没有大三阳和小三阳的区分，也就是说，无论是大三阳还是小三阳，标准是一样的，他们的标准是大于或等于。
对于谷丙转氨酶的值，认为大于一倍的正常值上限，就可以抗病毒治疗。他们的正常值上限的标准是40，这个和我们绝大多数地区的参考值是一样的。
对于那些谷丙转氨酶小于40的人来说，如果年龄大于三十岁的，有肝硬化和肝癌的家族史者，也是建议抗病毒治疗，这比美国肝病学会的40岁“门槛”，提前了十年。
肝穿病理组织学检查或者肝弹检查的抗病毒治疗依据，美国和欧洲学会的意见是一样的。
这两个国外的肝病学会，虽然可能更加权威，可以没有我国科学家的参与。因此，对于有我们参与的亚太地区肝病学会，似乎内心更贴近一些。
03亚太地区肝病学会
亚太地区肝病学会推荐的开始抗病毒治疗指征，HBVDNA是大于或等于，和欧洲肝病学会的意见是一样的，也是不分大三阳和小三阳的
在谷丙转氨酶水平上，也是认为大于一倍正常值上限是可以抗病毒治疗的。他们建议的正常值上限，多半也是40，或者也可以根据当地的标准而定。
对于谷丙转氨酶小于或者等于一倍正常值上限的人来说，如果年龄大于30岁，有肝硬化和肝癌的家族史，也是建议抗病毒治疗的。肝穿和肛弹检查的推荐意见，也是跟前面一样的。
04国内的推荐意见
回到国内的指南，根据年中华医学会发布的指南，推荐的建议是：血清HBVDNA阳性慢性乙肝病毒感染者，谷丙转氨酶持续异常大于一倍正常值上限，且排除其他原因导致者，建议抗病毒治疗。
说实话，这个建议有点模棱两可。
一方面，乙肝病毒DNA阳性，这个说法就不好理解，检测到20是阳性，8次方也是阳性。
另外一个方面，持续的异常，要持续多长时间，也没有讲清楚。
对于开始抗病毒的指征，乙肝病毒DNA量的确定，国外认为要大于或等于，这点比国内保守；而国内认为阳性就抗病毒治疗，感觉有有点太积极。
05东亚共识
不过，最近东亚几个国家和地区的一些专家，经过磋商后，参考研究了最新的一些研究，达成了一个共识，虽然并不那么权威，可也有一定的道理。
参加的专家有来自中国、日本和韩国的，也有来自中国香港的和中国台湾的专家。
共识针对慢性乙肝患者初始抗病毒治疗指征，起草了一个推荐的建议。
第一，无论是乙肝病毒e抗原阳性还是阴性的慢性乙肝病毒感染者，HBVDNA大于或等于，同时谷丙转氨酶大于一倍正常值上限的，都推荐抗病毒治疗。
第二，HBVDNA大于或等于，但是谷丙转氨酶小于正常值上限的人，肝穿病理组织学表现和前面的国际学会一样的条件，也推荐抗病毒治疗。
第三，如果是有肝硬化，只要检测出了乙肝病毒DNA（阳性），就需要长期抗病毒治疗。
第四，有肝硬化和肝癌家族史或者乙肝的肝外表现者，如果年龄大于40岁，病毒DNA大于，即使转氨酶正常，也可以考虑抗病毒治疗。
最关键的一点，是第五，这个共识推荐了一个全新的谷丙转氨酶正常值上限，即男性是30，女性为19。
06最后，小结一下
从世界多个国家合作的一些肝脏病学会的推荐意见来看，对乙肝病毒DNA多少可以抗病毒，基本上是倾向于一致的，即乙肝病毒复制活跃。
三次方以上，已经代表乙肝病毒复制很活跃了，至于是还是，或者，其实并不太重要，因为水平的病毒复制，同样有导致肝炎、肝纤维化的风险。
争论的焦点在于谷丙转氨酶的水平。其实，谷丙转氨酶的水平受很多因素的影响，脂肪肝、酒精肝、药物性肝损害、劳累、熬夜、自身免疫疾病、代谢性疾病和感染等各种各样的因素，都可能会导致谷丙转氨酶升高。
在肝病合并其他状况的情况下，首先要排除其他原因导致的谷丙转氨酶升高，再考虑是否需要抗病毒治疗。
男性谷丙转氨酶正常值上限定为30，女性定为19，这个标准看起来是严格了一些，但如果单纯是只有乙肝的话，个人认为不算严格。
还有一点，建议大家多