患者，男性，30岁，因“甲亢行甲状腺部分切除术”治疗，术后给予优甲乐替代治疗，刚开始予以75ug/天（一片半），每天一次，多次复查甲功FT4正常的，FT3偏低，TSH稍高，考虑优甲乐剂量不足，予以加量。再次复查时，FT4、TSH正常，FT3仍偏低、且患者仍有甲减症状。这到底是什么原因呢？
图片来自网络，不是该患者结果
分析一下：这位患者为甲状腺术后的甲减，予以优甲乐替代治疗，但治疗效果欠佳。尽管予以足够剂量的甲状腺激素，患者仍有甲减症状，且甲功FT3是低的。此时，我们应该考虑是不是T4转化为T3的过程出了障碍。
根据甲状腺激素生理学：甲状腺激素包括T4、FT4、T3、FT3，体内80%的T3是由T4转化而来，在体内真正起作用（具有生物活性）的是游离甲状腺激素（FT4、FT3），其中FT3占绝大部分，所以FT3缺乏将严重影响机体的新陈代谢。
而优甲乐的主要成分是T4，需要在体内转化为T3才能被利用，这种转化大部分发生在肝脏中，也有小部分发生在胃肠道中。因此，只要是存在T4转化为T3的因素都会影响优甲乐的治疗效果。
那么，影响T4转化为T3的因素有哪些呢？
1、肝脏因素，如果肝功能异常会影响T4的转化。
由于T4转化为T3的主要场所是在肝脏，所以肝脏功能发生障碍会影响T4到T3的转化。导致肝功能更异常的因素有肝炎、长期饮酒、肝硬化等。然而，一项对患有非酒精性脂肪肝的肥胖青少年甲状腺功能关系的研究显示，由于脱碘酶活性的增加作为脂肪积累的代偿机制，他们仍有较高的T4转化为T3功能。
2、肠道菌群失调。
部分T4的转化是在肠道进行性的。肠道中的细菌通过一种叫做肠道硫酸酯酶的酶帮助T4转化为T3。没有太多的文献证据表明肠道菌群失调会干扰T4到T3的转化。有研究表明克罗恩病会影响T4到T3的转化。
3、微量元素缺乏。
大量研究表明，硒、锌等微量元素缺乏会影响T4向T3的转化，其主要是影响脱碘酶活性。同时硒元素在T3的循环和细胞内能否发挥作用其关键作用。然而，这可能只发生在严重缺硒的情况下，一项研究表明，只有当硒水平下降80%以上时，去碘酶活性才会显著下降。
4、精神压力。
当精神压力大时，机体会分泌缓解压力的皮质醇激素。皮质醇水平升高会影响T4到T3的转化。研究表明，精神压力主要是抑制I型脱碘酶活性，也抑制II型脱碘酶活性。
5、某些药物影响。
治疗心律失常的常用药，胺碘酮是与甲状腺激素的结构相似，它可明显抑制脱碘酶的活性。β受体阻滞剂，如普萘洛尔、阿普洛尔、阿替洛尔均可不同程度的影响T4到T3的转化。
6、慢性和急性感染。
有证据表明，当机体处于某种急性或慢性感染（如病毒或细菌感染）时，会释放出炎细胞因子，如肿瘤坏死因子、白介素-6等，这些炎症因子可抑制2型脱碘酶酶活性。
优甲乐的主要成分是T4，而影响因素又多，为什么一定要使用优甲乐呢?
当患者出现甲状腺功能减退时，大多数医生会推荐服用优甲乐。其主要原因是优甲乐口碑良好，成分稳定，效果显著。即使T4转化为T3出现了障碍，只要解决了相关的影响因素后，这现象就会逆转。
总之，当你发现自己的甲功结果是“T4水平正常，T3水平低”，则首先要考虑是T4转化为T3的环节出了问题，主要原因是各种因素导致脱碘酶活性不足或酶缺乏。这也是为什么在复查甲功时既要看TSH和游离T4水平，还要看游离T3的水平。
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