肝硬化肝性脑病诊疗指南推荐意见 [复制链接]

肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉－体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

为了促进HE临床诊疗的规范化，一些国际胃肠和肝病学会陆续发布了HE的指南或共识，对HE的定义及诊疗提出了建议。年维也纳第11届世界胃肠病大会（WCOG）成立HE工作小组，并于年制定了《HE的定义、命名、诊断及定量分析》；美国胃肠病学会（AGA）实践标准委员会、国际HE和氮代谢学会（ISHEN）、美国肝病学会（AASLD）和欧洲肝病学会（EASL）等先后制定了多部指南或共识，从HE的发病机制、自然史、流行病学、诊断评价和治疗等方面提出了推荐意见。对HE的实验模型、神经生理研究、神经生理学和影像学检测及临床试验设计等方面也进行了阐述。中华医学会消化病学分会和肝病学分会于年制订了《中国HE诊治共识意见（，重庆）》。近年来，随着基础和临床研究的进展，人们对HE，尤其是轻微HE（MHE）有了进一步的认识。中华医学会肝病学分会组织肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家共同编写了本指南，旨在为HE的临床诊断和治疗提供指导。依据基础肝病的类型，HE分为A、B、C３型。Ａ型HE发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。Ｂ型HE是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查提示肝组织学结构正常。Ｃ型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的HE。本指南主要针对由肝硬化引起的HE即Ｃ型HE，不包括急性肝衰竭以及其他原因门－体分流所致的Ａ／Ｂ型HE。

以下为指南主要推荐意见。

主要推荐意见

HE的临床表现和诊断

推荐意见1：HE是程度和范围较广的神经精神异常，结合临床表现?神经心理测试方法和鉴别诊断，肝硬化HE可分为轻微HE（MHE）和HE1～4级（C1）。

推荐意见2：HE是一个连续的临床过程，在严重肝病的基础上，HE1～4级依据临床表现可以做出诊断，不推荐做神经心理学?神经生理学及影像学等检查（B1）。

推荐意见3：MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断MHE需要特殊的神经心理学或脑功能影像学检查（B1）。

推荐意见4：传统纸笔HE心理学评分（PHES）及计算机辅助PHES是目前广泛应用于MHE的筛查与诊断的方法（A1），应用年龄和教育程度矫正的PHES可提高MHE诊断的准确性（B1）。

推荐意见5：MHE在肝硬化患者中常见，特别是Child-PughC级肝硬化及经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）术后患者，可影响患者预后，需要重点筛查（A1）；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应该常规筛查MHE（B1）。

推荐意见6：血氨检测需注意质控，止血带压迫时间过长?采血后较长时间才检测?高温下运送，均可能引起血氨假性升高。应室温下采静脉血后立即送检，30min内完成测定，或离心后4℃冷藏，2h内完成检测（B1）。

推荐意见7：血氨升高不作为病情轻重?预后及HE分级的指标（C1）。

HE的治疗

图1肝硬化HE临床诊治流程

推荐意见8：积极寻找及去除HE诱因（如感染?消化道出血及电解质紊乱等）（A1）。

推荐意见9：乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15～30ml，2～3次/d，以每天2～3次软便为宜（A1）。

推荐意见10：拉克替醇能酸化肠道，调节肠道微生态，减少氨的吸收，有效降低内毒素，改善HE/MHE临床症状/指标。推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次于餐时服用（B1）。

推荐意见11：门冬氨酸鸟氨酸可降低HE患者的血氨水平?缩短住院时间，对HE具有治疗作用（B1）。

推荐意见12：支链氨基酸（BCAA）可作为替代治疗或长期营养干预治疗（B2）。利福昔明对C型HE有一定治疗作用，～mg/d，口服，每日2～4次（B2）。不推荐利福昔明用于B型HE（A1）。

推荐意见13：对于严重精神异常，如躁狂?危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮?类镇静药或丙泊酚控制症状，药物应减量静脉缓慢注射（B1）。

推荐意见14：合并代谢性碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐精氨酸?谷氨酰胺等药物治疗（C2）。

推荐意见15：合理饮食及营养补充（每日进食早餐，给予适量蛋白），有助于提高患者生活质量，避免MHE/HE复发（B1）。

推荐意见16：血液灌流?血液滤过及分子吸附在循环系统（MARS）等能降低血氨?炎症因子?胆红素等，可改善肝衰竭患者HE临床症状（B1）。

推荐意见17：难控制的反复发作HE，伴肝衰竭者，应优先考虑肝移植（B1）。

推荐意见18：中药对HE/MHE有一定的防治作用（B2）。

HE的预防

推荐意见19：如MHE或过显性HE（OHE）发生风险高，需进行一级预防（B1）。针对病因及营养干预是MHE/OHE一级预防的重点（C1）。

推荐意见20：OHE控制后，需进行二级预防（A1），乳果糖?拉克替醇等可作为一线药物（A1）。

推荐意见21：二级预防重点是对患者及家属进行相关健康教育，加强适当营养支持，可明显减少OHE反复发作（B1）。睡眠障碍及注意力下降是OHE最早表现，指导家属密切观察（C1）。

以上内容摘自：中华医学会肝病学分会.肝硬化肝性脑病诊疗指南.临床肝胆病杂志..34(10):-.

原创：临床肝胆病杂志

转自：感染与肝病

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